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Marchandise, voyage et garantie demandee.

Nature de la marchandise Nature de l'emballage Valeur assuree Droits de douanes Embarque sur Date d'embarquement Voyage de A Via Demandons la garantie en

Extension risques de guerre

Avec extension Sans extension

Observations Lieu signature souscripteur Date signature souscripteur

Assureurs

Champs de la partie reservee aux assureurs.

S'il y a lieu Garantissons en A compter du Sejour en magasin sous douane Autres conditions et clauses speciales Constatations des avaries par Demeurant a Tel Fax Lieu signature assureur Date signature assureur

Decompte de la prime

Renseignez les taux et montants visibles dans le tableau.

Risques ordinaires - taux Risques ordinaires - prime nette Droits de douanes - taux Droits de douanes - prime nette Risques de guerre - taux Risques de guerre - prime nette Surprimes - libelle Surprimes - taux Surprimes - prime nette Prime nette totale - taux Prime nette totale - montant Frais de quittance - taux Frais de quittance - montant Taxes - taux Taxes - montant Prime totale - taux Prime totale - montant

Ajustement fin

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